شماره : ..................................
تاريخ: ...................................
فرم تقاضاي ثبت نام در كارگاههاي آموزشي
معاونت محترم آموزشي مركز ملي مطالعات اعتياد
باسلام
احتراماً اينجانب ............................................... به شماره نظام پزشكي ...................، متقاضي گذاراندن كارگاههائي كه توسط مركز ملي مطالعات اعتياد برگزار مي گردد مي باشم. خواهشمند است دستور فرمائيد جهت ثبت نام و گذراندن دوره مشخص شده در ذيل اقدامات لازم بعمل آورند.
شماره هاي تماس جهت هماهنگی برای گذراندن دوره:
1.
2.
آدرس پست الكترونيك : ....................................................................................................
لطفاً مشخص فرمائيد
علاقمند به شركت در كداميك از كارگاههاي زير ميباشيد:
1. دوره جامع يك ماهه مداخله در سوء مصرف مواد
2. كليات اعتياد
3. اصول مشاوره و برخورد با بيمار معتاد
4. درمان نگهدارنده
5. اصول رواندرماني و مداخلات غير داروئي در اعتياد (مواد افيوني و محرك ها)
مهر و امضاء
تاريخ ارائه درخواست: ............................................................