تدوین راهکارهای طبابت بالینی(CPGs) مهمترین جزء رویکرد کلاننگر به EBM است، چرا که نتیجه نهایی جمعآوری و سنتز بهترین شواهد و تصمیمگیری بر اساس تلفیق آنها با مشکلات و مسائل بومی تدوین CPG ها میباشد. گسترش و عملیاتیسازی CPG ها در یک منطقه یا کشور میتواند منجر به تغییر رفتار و عملکرد بالینی در سطح کلان، در راستای طبابت کارآمد و استاندارد شود.
مراحل تدوین یک CPG عبارتند از:
1) انتخاب موضوع(Topic selection)
2) جستجوی شواهد مرتبط (finding for relevant evidences )
3) ارزیابی و نقد شواهد (Critical appraisal)
4) سنتز شواهد (Synthesizing evidences )
5) تصمیمگیری (Decision making ) بر اساس نتایج به دست آمده از شواهد، مطالعات ارزیابی فناوری سلامت و بررسی وضعیت اقتصادی، اجتماعی جمعیت تحت پوشش
از آنجایی که مقوله عملیاتیسازی راهکارهای طبابت بالینی، بعد از تدوین آنها مقوله مهمی است، روشهای گوناگونی نیز برای آنها وجود دارد که عبارتند از:
1) انتشار CPGها و در اختیار قرار دادن آنها برای گروههای هدف مختلف، این گروههای هدف شامل پزشکان، پرستاران، بیماران و ... میباشند .
2) آموزش راهکارهای تدوین شده به گروههای هدف
3) ادغام راهکارهای تدوین شده در «سیستمهای حمایت تصمیمگیری کامپیوتری» (CDSS) (Computerized Decision Support Systems): اين سامانههاي هوشمند برنامههای رایانهای هستند که پزشکان را در اتخاذ تصمیمات بالینی کمک میکنند. چنانچه پشتوانه علمی قوانین و دستورات این برنامهها بر اساس CPGهای تدوین شده باشد، استفاده از CDSSها یکی از مؤثرترین روشهای اجرا و عملیاتیسازی راهکارهای طبابت بالینی خواهند بود.
4) ممیّزی بالینی و مدیریت خطا
مقالات مروری نظاممند(Systematic Reviews ):
مرور نظامند شواهد عبارتست از جمعآوری و ارزیابی کلیه مطالعات و شواهد مربوط به موضوع مورد نظر و تصمیمگیری کلی با توجه به نتایج تمامی آنها. بنابراین مقالات مروری نظامند بهترین نوع شواهد برای استفاده در تدوین CPG میباشند.
مراحل تدوین یک مطالعه مروری نظاممند عبارتست از :
1) تعیین موضوع مطالعه
2) جمعآوری کلیه مطالعات مرتبط با موضوع
3) ارزیابی مطالعات به دست آمده (Critical Appraisal) و انتخاب مطالعات قابل استناد
4) جمعبندی نتایج مطالعات با یا بدون انجام متاآنالیز
متاآنالیز شامل محاسبات ریاضی و آماری بر روی نتایج مطالعات جمعآوری شده، برای دستیابی به نتیجه و یا نتایجی مشترک برای تمامی آنها است (متاآنالیز همیشه مورد نیاز نیست). تدوین یک مقاله مروری نظاممند، پروژهای است وسیع که شامل تدوین پروتکل جهت جمعآوری و بررسی تمام شواهد موجود درباره موضوع مورد نظر و بررسی آنها، اجرای پروتکل و متاآنالیز میباشد.
ارزیابی فنآوری سلامت (HTA)(Health Technology Assessment):
از آنجا که مطالعات HTA نتایج شواهد پژوهشی، مسائل اقتصادی و مسائل سازمانی و محلی را با هم ادغام میکنند، میتوانند یکی از مهمترین ارکان سیاستگذاری بالینی و نیز یکی از بهترین پشتوانه های علمی راهکارهای طبابت بالینی برای پزشکان باشند.
این مطالعات نوعی از مطالعات سیاستگذاری سلامت هستند که پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت فناوری های سلامت را بررسی میکنند. همچنین این نوع مطالعات میتوانند بهترین شیوه استفاده از مداخلات بالینی و فناوری ها را به نحوی که بیشترین اثر بخشی و کمترین هزینه و مناسب ترین کاربرد را در شرایط مختلف داشته باشند، مشخص کنند. در بحث HTA وقتی صحبت از فنآوری یا تکنولوژی میشود، منظور داروها، وسایل و امکانات، فرآیندها (Procedures) و کلیه سیستمهای حمایتی است که مربوط به ارائه خدمات بالینی میشود.
یکی از مهمترین اجزاي HTA ارزشیابی اقتصادی (Economic evaluation) میباشد. ارزشیابی اقتصادی شامل مطالعاتي از قبيل بررسي هزینه و بار بیماریها در جامعه و چگونگی تأثیر مداخلات مختلف در کاهش آنها با مطالعاتي از جمله تحلیل هزینه- اثربخشی (Cost-effectiveness analysis)، هزینه- فايده (Cost-benefit analysis) و هزینه- مطلوبیت (Cost-utility analysis) مداخلات سلامت میباشد. ارزشیابی اقتصادی ضروریترین اقدام در راستای ارائه بهترین و اثربخشترین خدمات با توجه به «منابع محدود نظام سلامت» است.
ممیّزی بالینی(Clinical audit) :
تحقق آرمان تعالي خدمات در عرصه عملكرد باليني مستلزم وجود ابزاري اجرايي است که با بکارگیری محصولات حوزه مدیریت و توسعه دانش، استانداردهای پيآمدي را ارتقاء دهد. اين كاركرد مهم در تعالي خدمات باليني فرآیندهایی را که منجر به ارتقای پيآمدها میشوند، مشخص كرده، با تحلیل ساختار و بستر مورد نیاز برای اجرای برنامههای بهبود کیفیت و جمعآوری نظرات مشتریان و ذینفعان، استانداردهای ساختاری و سازمانی را نیز تعيين و برنامههای دستیابی به استانداردها را تدوین و اجرا میکند. ایجاد سازوكاري مناسب برای نظارت بر حسن اجرای برنامهها و میزان دستیابی به اهداف نیز در حیطه مميّزي بالینی میباشد.
ممیّزی بالینی در واقع فرآیندي چرخهای است که طی آن بر اساس توصیههای مطرح شده در راهکارهای طبابت بالینی یکسری معیارها و استانداردهای عملکرد معین كرده، با تحلیل وضعیت عملکرد موجود، اختلاف بین عملکرد فعلی و عملکرد استاندارد را مشخص میکنند و در مرحله عمل با انجام فرآیندهای چرخهای مدیریت تغییر(Change management) عملکرد فعلی را در راستای دستیابی به استانداردهای تعیین شده، ارتقاء میبخشند. ممیّزی بالینی ابزاری برای تضمین اجرای توصیههای مربوط به راهکارهای طبابت بالینی و نظارت بر کیفیت اجرای آنهاست.
مدیریت خطا ( Error management) :
خطاهایی که در بالين رخ میدهند، میتوانند عاملی برای شناسایی نقصهای موجود در «سیستم» و رفع آنها باشند. یکی از مهمترین ابزارهای ارتقای کیفیت ارائه خدمات، تحلیل ریشهای خطاها و اشتباهاتي است که در این سیستم رخ میدهد. تحلیل ریشهای خطاها با مشخص کردن نقاط ضعف نظام ارائه خدمت، تمرکز برنامههای ارتقای کیفیت و بعضاً اولویتهای آنها را مشخص میکند.
«رویکرد سیستمی» (System approach to errors)به خطاها و اشتباهات و کنار گذاشتن فرهنگ ملامت (Person approach to errors) باعث میشود تا بتوان از خطاهای گذشته در راستای ارتقای امنیت و کیفیت ارائه خدمات استفاده کرد.
رويكرد جامع به مقوله «خطا» مستلزم مطالعات كيفي در كنار مميزي باليني و اجراي بهينه راهكارهاي باليني است چرا كه علاوه بر تحليل سيستمها، توجه به عامل انساني در پيشگيري از رخداد خطاها نقش عمدهاي دارد كه در مطالعات كيفي جوانب مختلف انساني مورد واكاوي قرار ميگيرد. پژوهشهاي كيفي علاوه بر آنكه در تحليل علل ريشهاي پديدههايي كه در آن پيچيدگي عامل انساني بسيار بارز است، بكار ميآيد، در ساير جوانب عملياتي تعالي خدمات باليني نقش عمدهاي ايفا مينمايد.
اصول و عملكرد تعالي خدمات باليني:
v چرا نیازمند تعالی بالینی هستیم؟
در گذشته که غالب بیماریها، بیماریهای ساده (مانند بیماریهای عفونی تك ارگانيسمي) بود و رویکرد به آنان نیز رویکردهای ساده ای بوده اند و اقدامات و مداخلات ممکن نیز محدود بودند، رویکردهای تشخیصی و درمانی ، چندان پیچیده نبودند و گزینههای زیادی پیش روی پزشکان نبود. در دهههای اخیر تغییراتی در وضعیت نظام سلامت بوجود آمد که مسائل آن را پیچیدهتر از گذشته می سازد . این تغییرات را می توان در عنوانهای زیر طبقهبندی کرد.
- تغییر در بار بیماریها
- افزایش بار مداخلات
- گسترش روز افزون دانش پزشکی
- تغییر نگرش و انتظارات بیماران از خدمات بالینی
- تأثير شرایط مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و نژادی بر چگونگی ارائه خدمت و نتایج و پيآمدهای آنها
الف) تغییر بار بیماریها:
همانطور که گفته شد، در گذشته ارجحیت بیماریها با بیماریهای حاد بود ولی در دهههای اخیر با کنترل بسیاری از بیماریهای حاد و افزایش میانگین عمر مردم، بار بیماریها بیشتر به سمت مشكلات مزمن تغییر کرده است. این مسئله علاوه بر این که خود باعث افزایش هزینههای درمان میشود، همراهی چند بیماری با یکدیگر را به دنبال دارد که عاملی است برای پیچیدهتر شدن تصمیمگیریهای بالینی. این پیچیدگیها به حدی است که به طور متوسط برای یک پزشک، به ازای هر بیمار بستری 5 سؤال جدید و به ازای هر سه بیمار سرپایی دو سؤال جدید مطرح میشود که نیازمند دریافت اطلاعات جدید برای پاسخگویی به آنها است.
ب) افزایش بار مداخلات درمانی:
علاوه بر اینکه تغییر بار بیماریها به سمت بیماریهای مزمن و مختلط فینفسه باعث افزایش بار اقتصادی مداخلات درمانی شده است، افزایش فنآوریها و تعدد مداخلات و فنآوریهای گران قیمت نیز باعث شده است تا بار مداخلات درمانی بر اقتصاد سلامت آهنگ رو به رشدی داشته باشد. علاوه بر این برخی از رفتارهای پزشکان نیز به این مشکل دامن میزند که برخی از این موارد عبارتند از:
- استفاده پزشکان از مداخلات تشخیصی و درمانی خط آخر برای بیماریهای ساده یا در مراحل ابتدایی بیماریها برای زودتر به نتیجه رسیدن. اینگونه اقدامات اگر چه در ظاهر به نفع بیمار است ولی اثرات زیانباری براي نظام سلامت دارد که همان بیمار را نیز گرفتارتبعات خود می سازد.
- عدم توافق نظر پزشکان مختلف در مورد یک مشکل واحد. اینگونه اختلاف نظرها که بسیار در بین پزشکان دیده میشود علاوه بر اینکه مردم را نسبت به جامعه پزشکی بی اعتماد میکند، باعث میشود تا بیماران برای اطمینان از درستی تصمیمات اتخاذ شده از جانب پزشکان ، برای درمان بیمار خود به بیش از یک پزشک مراجعه کنند که این مسئله خود عاملی برای افزایش بار مداخلات درمانی است.
- مسأله ديگر اين است كه فناوريهاي جديدتر كه نسبت به فنآوريهاي مشابه موجود اثربخشتر و در عين حال گرانتر هستند، به آن اندازه كه قيمتشان افزايش يافته، اثربخشيشان افزايش نيافته است. بعلاوه مشاهده شده است كه بعضاً اين فنآوريها در تمام جنبههاي مختلف بيماري مؤثر نيستند يا فقط در موارد خاصي نسبت به مشابههاي خود برتري دارند كه اين موضوع به خاطر انگيزههاي اقتصادي شفاف نميشود.
این مسائل در کنار یکدیگر باعث میشوند تا صندوق مالی نظام سلامت از عهده تآمین اعتبارات لازم برای مداخلات درمانی بر نیاید و نتیجه آن این است که در کشور ما متوسط سهم بیماران از هزینههای تشخیصی و درمانی که به آن فرانشیز (out-of-pocket payment) گفته میشود، ظرف چند سال در کشور ما از حدود 40 درصد به حدود 70 درصد برسد که این مسائل باعث محروم ماندن بسیاری از اقشار جامعه از خدمات مورد نیاز میشود.
ج) گسترش دانش پزشکی:
رشد دانش پزشکی به اندازهای سریع است که در عرض 20 ماه، دانش پزشكي حدوداً دو برابر ميشود. این میزان افزایش حجم، بیش از آن است که درسنامههایی که هر 3 یا 4 سال یکبار به روز میشوند، بتوانند پاسخگوی جمعآوری و سنتز این اطلاعات باشند. بنابراین مدیریت دانش پزشکی برای استفاده بجا و مناسب از آن در دنیای امروز، امري ضروری و انکارناپذیر است .
مدیریت دانش بالینی (Clinical Knowledge Management) فرآیندی پیچیده، زمانبر و پرهزینه است و خود نیازمند مهارت و دانش ویژهای است، به همین دلیل امروزه در بسیاری از کشورهای پیشرفته سازمانها و ارگانهایی شکل گرفتهاند که این وظیفه را بر عهده دارند و واسطه بین پزشکان و سیاستگذاران بالینی با دنیای اطلاعات پزشکی هستند. در حقیقت این سازمانها وظیفه جمعآوری و سنتز و انالیز اطلاعات و شواهد بالینی و استفاده از آنها در تصمیم سازیها و سیاستگذاریهای بالینی را به عهده دارند.
د) تغییر نگرش و انتظارات بیماران از خدمات بالینی:
یکی از مهمترین ارکان ارتباط بین پزشک و بیمار، دادن اطلاعات مناسب به بیمار از جانب پزشک میباشد. معمولاً بروز بیماری، همراه با بروز نگرانی در بیمار و اطرافیان اوست. بیمار و خانواده او میخواهند بدانند که آیا بیماری او بهبود مییابد یا خیر؟ این بیماری تا چه زمانی با همراه خواهد بود؟ مزایا و معایب برنامه درمانی در نظر گرفته شده برای بیمار چیست؟ آیا جایگزین مناسبتری از آنچه برای بیمار تجویز شده است، وجود دارد یا خیر؟ چنانچه به این سؤالات به شیوه مناسبی پاسخ داده نشود، بیمار و خانواده او دچار اضطراب و نگرانی خواهند شد، به علاوه اگر در میانه درمان بیمار دچار عارضهای گردد و نسبت به آن عارضه و چگونگی بر خورد با آن آگاهی نداشته باشد، پریشانی او بیشتر میشود و منجر به قطع درمان و یا مراجعه به پزشک دیگر میشود. این گونه اختلالات در روابط بین پزشک و بیمار نه تنها اثربخشی مداخلات درمانی و میزان رضایت بیماران از نظام ارائه خدمات بالینی را کاهش میدهد بلکه باعث تحمیل هزینههای اضافی به نظام سلامت میشود.
در فرآیند تصمیم سازی مبتنی بر شواهد سازوکارهای نظاممندي برای دخیل کردن تمایلات و ارزشهای بیماران در تصمیمات پزشکان، لحاظ شدهاند که چنانچه این موضوعات به شیوهای ساختار يافته در تصمیمسازیهای بالینی وارد شوند و در قالب راهنمای بالینی در اختیار پزشکان قرار گیرند، میتوانند منجر به افزایش رضایت بیماران از نحوه ارائه خدمات بالینی، تقویت ارتباط بین پزشک و بیمار، افزایش کیفیت زندگی در پی مداخلات درمانی و کاهش هزینههای بیهوده شوند.
ه) نیاز به بومیسازی شواهد:
تأثير شرایط مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و نژادی بر فرآیند ارائه خدمات بالینی و پيآمدهای انها باعث شده است تا بسیاری از اطلاعاتی که از منابع اطلاعاتی مختلف پزشکی بدست می ایند ، مستقیما قابل استفاده در بالین بیماران نباشند و پزشکان ناگزیر از ایجاد تغییراتی در آنها با توجه به دیدگاهها و تجربیات خود شوند. همین مسئله یکی از شایعترین دلایل بروز اختلاف نظر بین پزشکان و طبابتهای سلیقه ای است .
بومیسازی شواهد نیز مانند تحلیل و سنتز شواهد روش های علمی و ساختار مند دارد که با بکارگیری آنها در آنالیز نهایی نتایج اطلاعات، میتوان بهترین گزینه را برای شرایط منطقهای و کشوری خود انتخاب کرد و بکار بست.
مسائل مطرح شده نشان دهنده این واقعیت هستند که استانداردسازی طبابت در یک سازمان، یک ناحیه یا یک کشور، هدفی نیست که بتوان بدون برنامهریزی دقیق یا با اجرای برنامههای ساده و کوتاهمدت به آن دست یافت، همچنین فرآیندهای تعالی بالینی علاوه بر اینکه به دانش و مهارتی مستقل از دانش پزشکی نیاز دارند، به اندازهای پیچیده و وقتگیر هستند که هر پزشك به تنهایی نمیتواند آنها را در مورد بیماران خود پیاده کند، اضافه بر این که بسیاری از برنامههای تعالی بالینی نیاز به مداخلات سازمانی و سیستمیک دارند و در حیطه اختیارات یک پزشک به تنهایی، نیستند.
بنابراین وجود مراکز آکادمیک برای مدیریت دانش پزشکی، مدیریت چالشهای مربوط به فنآوریهای سلامت، تدوین استانداردهای طبابت بالینی و سیاستگذاریهای بالینی مبتنی بر شواهد پژوهشی، با وجود پیچیدگیهایی که به انها اشاره شد، ضروری است. این امر سالهاست که در کشورهای توسعه یافته مورد توجه قرار گرفته است و در بسیاری از آنها سازمان یا سازمانهایی در راستای تحقق تعالی بالینی فعالیت میکنند.
رویکرد کشورهای مختلف به موضوع «تعالی در عرصههاي ارائه خدمات سلامت»:
o مؤسسه ملی تعالی خدمات بالینی و سلامت NICE)): اين سازمان که در ابتدا «مؤسسه ملي تعالي باليني» (National Institute for Clinical Excellence) نام داشت و اخیراً واژه سلامت (Health) را نیز به نام خود اضافه کرده است، متولّی تعالی بالینی در کشور انگلستان است. این مؤسسه با استفاده از نیروهای دانشگاهی و علمی آن کشور و بر اساس اولویتهای NHS (National Health Services)،راهنماهای ملی در سه حوزه سلامت عمومی ( Public Health)، فنآوریهای سلامت (Health Technologies) و طبابت بالینی (Clinical Practice)میکند. محصولات این مؤسسه در سه حوزه مذکور، ملاک سیاستگذاران سلامت و نیز ارائهدهندگان خدمات بالینی آن کشور هستند.
o کمیسیون تعالی خدمات بالینی (ولز)
o کمیسیون خدمات بالینی ولز (CEC) (Clinical Excellence Commission) در سال 2004 تأسيس شد و هدف آن مشارکت در برنامه ارتقای کیفیت بالینی و ایمنی بیماران در آن کشور است. این کمیسیون زیر نظر وزیر بهداشت اداره میشود.
o مرکز تعالی بالینی اوسلر در دانشگاه جان هاپیکنز (The Osler Center for Clinical Excellence of Johns Hopkins)این مرکز در سال 2002 تأسيس شد و هدف آن وارد کردن اصول تعالی بالینی و مهارتهای ارتباط پزشک و بیمار در برنامه آموزشی دانشجویان پزشکی است. تمرکز برنامههای آموزشی این مرکز بر «طبابت مبتنی بر شواهد» و «دخیل کردن نظرات و ارزشهای بیماران در تصمیمگیریهای بالینی» و «رویکرد نظاممند به نیازهای نظام سلامت و بیماران» میباشد.
از دیگر مؤسسههایی که در کشورهای مختلف متولی تعالی خدمات بالینی هستند میتوان به
«CADTH» در کانادا ( Canadian Agency for Drug and Technology )،
«MSAC» در استرالیاMedical Services Advisory Committee ()،
در هند(Academy for Clinical Excellence) ،
«NGC» و «RAND» در آمریکا،SIGN در اسکاتلند و بسیاری از سازمانها و ارگانهای دیگر اشاره کرد.