معرفی واحد پیگیری بیماران

كلیات و سوابق، ضروریات
با توجه به ارتقاء سلامت در جوامع مختلف انسانی و افزایش توقعات آحاد جامعه ،مردم انتظار دارند كه پس از ترخیص از بیمارستان سلامتی خود را كاملاً باز یابند و بتوانند دوباره به زندگی، شغل و به روابط معمول خود در اجتماع بپردازند با اینحال وجود بیماریهای مزمن بخصوص در سنین پیری و برخی بیماریهای شایع جنبی در كنار آن مثل پرفشاری خون ، دیابت و استئوآرتریت منجر به آن می شود كه این انتظار پس از ترخیص بیمار از بیمارستان براحتی بوجود نیاید.

مطالعات مختلف انجام شده كراراً نشان داده است كه بخصوص در عرض چند هفته پس از ترخیص ، افراد مسن در معرض عوارض متعددی از بیماریهای مختلف خواهند بود. عدم توانائی فیزیكی كاهش توجه و حواس و با لنتیجه عدم توانائی در مراقبت و حفظ سلامت باعث می شود كه همواره بیماران توسط عوارض متعددی  مورد تهدید قرار گیرند. بنا بر این ارائه خدماتی جامع ، فراگیر و قابل دسترس برای بیماران  از طرف واحد جداگانه ای در بیمارستان می تواند علاوه بر كاهش هزینه ها منجر به افزایش رضایتمندی و پیش آگهی بهتر بیمار گردد.
 
با این هدف كه برنامه پیگیری بیماران میزان بستری مجدد بیماران (Re-admission) به بیمارستان را كاهش و طول مدت پس از ترخیص (Time interval)را افزایش می دهد، واحد پیگیری بیماران پس از ترخیص با دستور ریاست محترم بیمارستان در مرداد ماه سال 84 برنامه ریزی و از اول مهر سال 84 رسماً شروع بكار كرد. در ابتدا بیماران بستری شده در بخش های 3،9 و به دنبال آن كلیه بخشهای داخلی  تحت پوشش قرار گرفتند .
مسئول واحد: دکتر سعید فلاح تفتی

اهداف

یكی از مهمترین اهداف این واحد حفظ ارتباط  بین بیمار و پزشك معالج در بیمارستان می باشد ، به گونه ای كه زنجیره مراقبت بیمار و اجرای دستورات پزشكی پس از ترخیص قطع نشود. بر قرای چنین ارتباطی منجر به حسن روابط  و رضایتمندی بیشتر بیمار شده و بیمار احساس پشتیبانی و حمایت بیشتری خواهد كرد و طبعاً برای مصرف صحیح داروها دارای انگیزه بیشتری بوده  و نتایج بهتری را خواهد گرفت.

با این اهداف و به منظور افزایش توانمندی بیماران در قبال بیماریهای مزمن سایر اهداف نیز در جریان پیگیری بیمار مد نظر قرارگرفت كه شامل :
1- ارزیابی نیازهای جسمی ، روحی و اجتماعی بیمار در رابطه با بیماری وی.
2- طراحی مراقبت از بیمار در منزل بگونه ای كه در ببیمارستان از وی مراقبت می گردید.
3- جلب همكاری بیشتر بیمار و خویشاوندان وی برای آموزش بهتر و مراقبت صحیح تر.
4- ارزیابی نتایج درمانهای انجام شده و سیر بیماری.
5- ارزیابی نتایج حاصله از فعالیت این واحد در ارتقاء  سلامت و كنترل بیماری.

روش كار در واحد پيگيری بيماران پس از ترخيص

ابتدا پیگیری بیماران با تلفن ثبت شده در پرونده بیماران پس از 48 ساعت و یك هفته پس از ترخیص صورت می گرفت ولی از آنجائیكه گاهاً شماره های داده شده به پذیرش اشتباه یا گمراه كننده بودند و برای رفع نگرانی بیماران بدلیل تماس پرسنل بیمارستان با آن ها ، تصمیم گرفته شد كه با همه بیماران قبل از ترخیص ملاقات حاصل شده و پس از كسب اعتماد و رضایت بیماران از آن ها شماره تلفن اخذ میگردد و سپس طی تماس تلفنی در عرض یك هفته و سه ماه بعد ضمن تشویق بیمار و خانواده وی برای ادامه درمان ، اطلاعات مربوط به سرنوشت بیمار ، عوارض احتمالی و بستری و مراجعه  وی به سایر درمانگاه ها و مطب ها كسب می گردد و در عین حال با برخی سؤالات باز در مورد رضایتمندی بیمار از طول مدتی كه در بیمارستان بستری بوده است، كسب اطلاع می گردد.

شاخص های مورد ارزيابی در واحد پيگيری بيماران

علاوه بر آثار ناشی از عملكرد بیمارستان بر روی بیماران، پیش آگهی كوتاه مدت بیمار پس از ترخیص و كسب میزان رضایتمندی بیمار در طول بستری شاخص های ذیل نیز توسط این واحد از بیماران كسب می گردد.
1- بررسی نحوه اجرای دستورات پزشكی و داروئی (Compliance)

2- كسب اطلاعات لازم با استفاده از نظرات بیماران برای رضایتمندی بیشتر آنان

3- یافتن راهكارهای مناسب برای اداره بهتر بیمارستان

4- یافتن شاخصهای مناسب برای بررسی عملكرد بیمارستان

5- بررسی و یافتن گره های كور پس از ترخیص بیمار از بیمارستان كه منجر به تشدید بیماری وی شده است.

6- بررسی نظرات و همكاری بیمار و خویشاوندان وی از یك ارتباط خارج از بیمارستان

مطالعه حاصله از بررسی نتایج شش ماهه از عملكرد این واحد:

این واحد با هدف افزایش انگیزه بیماران و خانواده آنها برای اجرای دستورات پس از ترخیص راه اندازی شد اطلاعات بدست آمده نشان داد كه تنها در 6% موارد اطلاعات كافی از وضعیت بیمار گرفته نشده است. تنها 14 مورد (8/2 % ) از بیماران مراجعه مجدد به بیمارستان داشته اند كه به نحو شگرفی خلاف انتظار بود. یكی از مهمترین دلائل آن می توانست حذف بیماریها ی مزمن و تحلیل برنده ای باشد كه اغلب منجر به مرگ شده ولی از این 500 بیمار فقط 21 مورد (4%) فوت شده بودند بناابراین بنظر محققین شاید یكی از دلائل آن افزایش انگیزه در مصرف داروها ، دستورات پزشك و مراجعه مجدد به درمانگاه بود. علت دیگر آن شاید دسترسی به مراكز دیگر جهت بستری بوده ولی آمار حاصل از رضایتمندی خوب بیماران (75%) خلاف این را نشان میدهد. از طرف دیگر تورش حاصله از اطلاعات اخذ شده نیز در شرایط فعلی مد‍ نظر قرار گرفته است.

 بنا براین بنظر می رسد عملكرد این واحد در بهبود رابطه بین بیمار و پزشك معالج تاثیر گذار بوده و اغلب بیماران كه در دسته بیماریهای مزمن ریوی و قلبی قرار می گیرند، با اجراء صحیح دستورات پزشك و مراجعه منظم به بیمارستان نیاز به  بستری مجدد نداشته اند . دیگر آنكه در پیگیری طولانی مدت تر احتمالاً‌ میزان مراجعه مجدد افزایش خواهد یافت .ولی تشویق مراقبت در منزل و ویزیت درمانگاهی منظم توسط پزشكان و كادر بیمارستانی پس از اولین بستری از دیگر دلائل كاهش واضح مراجعه مجدد به بیمارستان بوده است . بهر حال بنظر میرسد كه درمطالعات تحقیقاتی آینده بر روی عملكرد این واحد باید با تقسیم بندی بیماران درگروهی كه این خدمات به آنها ارائه می شود و دیگر گروه بیمارانی كه این عملكرد بر روی آنها صورت نمی گیرد، مطالعه جامع تری صورت گیرد.

اعضاء واحد پیگیری بیماران

دكتر سعید فلاح تفتی: دانشیار گروه داخلی مركز و سرپرست واحد پیگیری بیماران
دكتر بهاره مكری: پزشك و مدیر داخلی واحد كه وظایف ذیل را به عهده دارند:
• انتقال اطلاعات از دفتر پیگیری بیماران به فرمهای اطلاعاتی
• تجزیه و تحلیل اطلاعات با كمك آمارگران مركز
• توسعه انتشار نتایج تحقیقاتی
• مطالعه نیاز سنجی واحد در رابطه با اهداف
• اصلاح فرایندهای لازم در جهت وظایف واحد پیگیری بیماران
خانم آزاده غرقی:
• شناسایی منابع موجود و تجربیات سایر نقاط دنیا به كمك مدیر و سرپرست واحد
• تنظیم و جمع آوری بانك اطلاعاتی در رابطه با اهداف
• تسریع گردش كار در فرایندها
• تدوین و تكمیل فرمهای آماری موردنیاز به كمك مدیر داخلی

خانم ها لیلا ولی منصف و زهرا ذكری دارابی:
• تایپ كلیه خلاصه پرونده های بخش های داخلی 3،4،8،9،ICU
• نوشتن و پیگیری پروپوزالها
• تایپ وتنظیم كارهای تحقیقاتی كلیه متخصصین داخلی
• تماس تلفنی و پیگیری بیماران ترخیص شده
• ثبت نتایج تماس با بیماران در فرم رضایتمندی
• ثبت نتایج تماس تلفنی با بیماران در دفتر پیگیری
• پیگیری كلیه مكاتبات و ارتباطات مربوط به این واحد با سایر واحدهای این مركز و خارج از بیمارستان