کنترل عفونت در بخش دیالیز[i]

بیماران دیالیزی دچار ضعف سیستم ایمنی بوده وخطر اکتساب بیماری های عفونی در آنها بیشتر از افراد سالم می باشد .لذا کنترل عفونت در این بخش اهمیت بالاتری دارد .

سیستم همودیالیز شامل سه جزء است :

1-      منبع تأمین آب

2-      سیستمی برای مخلوط کردن آب و مایع دیالیز تغلیظ شده

3-      دستگاهی برای پمپ کردن مایع دیالیز از طریق کلیه مصنوعی (همودیالیزور یا دیالیزور)

آلودگیهای باکتریایی آب

در سیستم های همودیالیز ، باکتری های گرم منفی موجود در آب آلوده کننده بوده و لذا اکثر روشهای گندزدایی معطوف این گروه از باکتریها می باشد .ترکیب شدن آب حاوی باکتریهای گرم منفی با مایع دیالیز می تواند باعث تکثیر سریعتر این میکربها شود .

تأمین منبع آب

مراکز دیالیز از منبع آب عمومی استفاده می کنند که منتج از آب های سطحی یا زیر زمینی است .آب های سطحی حاوی آندوتوکسینهای باکتری های گرم منفی و جلبک های سبز_آبی است و فرایند تصفیه آب شهری طبق روشهای مرسوم نمی تواند سطح آندوتوکسینها باکتری ها را در حد قابل ملاحظه ای کاهش دهد و لذا در افراد تحت دیالیز واکنشهای تب زا ایجاد می شود .حتی منابع آب شهری که کلر زنی شده اند نیز حاوی مقادیر کمی از این میکرواورگانیسم ها هستند .وجود کلر برای بیماران تحت دیالیز عوارض جانبی دارد . علاوه بر این سیستم تصفیه آب دیالیز به نحو مؤثری کلر را برداشت کرده و باعث رشد میکرواورگانیسم های موجود در آب می شود .

سیستم های تصفیه آب

شایع ترین روش تصفیه اب ، تعویض یونی با استفاده از نرم کننده های آب (softner)و مواد غیر یونیزه کننده (deionizers) می باشدولی هیچ یک از این دو روش نمی تواند اندوتوکسین یا باکتری را از آب برداشت نماید.

یک روش مؤثر تصفیه آب جهت دیالیز ، روش اسمزی معکوس (RO=Reverse Osmosis)می باشد .

RO توانایی حذف اندوتوکسین باکتری و باکتری را از منابع آب دارد ولی مقادیر کمی از باکتری های گرم منفی و مایکوباکتریوم غیر سلی موجود در آب از این سد عبور می می کنند و یا در واحد اسمزی معکوس کلونیزه می شوند .

برای کنترل آلودگی های باکتریایی آب و مایع دیالیز ، فیلترهای مختلفی وجود دارد که اکثریت آنها کارایی لازم را ندارند . به ویژه اگر بطور معمول گندزدایی یا تعویض نگردند .فیلترهای دارای کربن فعال نیز نمی توانند اندوتوکسین باکتری ها را از سیستم حذف کنند .

برای کاهش آلودگی باکتریایی آب گاهی از اشعه ماورای بنفش UV استفاده شده ولی بطور کلی استفاده از این روش توصیه نمی گردد . زیرا بعضی از باسیل های گرم منفی به UV مقاوم بوده و روی آندوتوکسین باکتری ها نیز تأثیری ندارد.با استفاده از اولترافیلترها در انتهای فرایند تصفیه آب می توان باکتری ها و اندوتوکسین آنها را از سیستم برداشت و خارج نمود .

دستگاههای همودیالیز

انواع سیستم های دیالیز

1-      Single pass (روش ترجیحی)

2-      Reciproculating single pass (لزوم گندزدایی در طول شب )

دستگاه دیالیز نوع Single pass با مواد گند زدا ، گندزدایی شده و سطح آلودگی باکتریایی این نوع دستگاه کمتر از انواع Reciproculating است .اگر ماده گندزدا به همان نحوی که مایع دیالیز وارد می شود به سیستم وارد گردد ، لوله های حاوی مواد گندزدا با این ماده تماس نداشته و بنابراین میکروب ها تکثیر پیدا می کنند .

دیالیزورها (Dialyzers)

دیالیزور یا کلیه مصنوعی معمولا با مایع دیالیز آلودگی باکتریایی شدید ایجاد نمی کند . در اکثر مراکز دیالیز به جای استفاده از انواع دیالیزورهای بشقابی (صفحه ای)یا مارپیچی ، از الیاف توخالی استفاده می کنند .

دیالیزورهایی که دارای الیاف تو خالی می باشند باعث تشدید آلودگی باکتریایی نمی شوند .

گندزدا یی سیستم های همو دیالیز

1-      مواد گندزدا حاوی کلر مثل محلولهای هیپوکلریت سدیم : هرچند برای گندزدا یی اکثر قسمت های سیستم دیالیز مؤثر خواهند بود ولی به دلیل دارا بودن خاصیت خورندگی کلر ، بعد از مواجهه کوتاه مدت (20 تا 30 دقیقه) آبکشی شده و این عمل باعث خنثی شدن اثر این گندزدا می شود . لذا در طول شب باکتری های گرم منفی مجدد تکثیر می یابند . لذا استفاده از این گندزدا بلافاصله قبل از شروع دیالیز مؤثرتر خواهد بود .

 

در صورتیکه دیالیز در چند شیفت متوالی انجام شود بهتر است از هیپو کلیریت سدیم در فواصل شیفت ها استفاده شود     ( ولی اگر میزان آلودگی در حد استاندارد بوده و از دستگاههای Single pass استفاده شود نیازی به این کار نیست)و در انتهای روز (انتهای شیفت آخر) از مواد گندزدا مانند فرمالدئید و یا پراکسی استیک اسید یا گلوتارالدئید استفاده شود .

2-      فرمالدئید مایع : این محلول شایع ترین ماده برای گندزدایی سیستم های دیالیز می باشد .این ماده اثر خوردندگی ندارد لذا می تواند به مدت طولانی تری در دستگاه دیالیز باقی بماند .هرچند استفاده از آن به علت اثر محرک پوستی و سرطانزایی و مسائل زیست محیطی دارای محدودیت می باشد .

3-      گلوتارالدئید : اثر تحریکی کمتری نسبت به فرمالدئید دارد وسایر خواص آن کمابیش مشابه فرمالدئید است .

4-      پراکسی استیک و هیدروژن پراکسید : در بعضی مراکز استفاده می شود .

5-      آب داغ : هرچند روش خوببی برای کنترل آلودگی باکتریایی است ولی برای هر سیستمی مناسب نیست .

مانیتورینگ آب و مایع دیالیز

آب و مایع دیالیز باید حداقل ماهیانه یک بار بررسی پاتولوژیک شوند .توصیه شده است که سطح آلودگی میکروبی در آبی که برای تهیه مایع دیالیز مورد استفاده قرار می گیرد از cfu/ml 200و میزان آلودگی مایع دیالیز از cfu/ml 2000 تجاوز نکند.. نمونه انتخاب شده باید حتی المکان نزدیک به محل ورود آب به کنسانتره مایع دیالیز باشد. نمونه مایع دیالیز باید در حین دیالیز یا در زمان ختم دیالیز و نزدیک به محل ورود مایع دیالیز یا خروج از دیالیز جمع آوری شود .این نمونه ها نیز باید حداقل ماهیانه یکبار و بعد از واکنش های تب زا یا تغییر در سیستم تصفیه آب یا پروتکل گندزدا یی تهیه شوند .نمونه ها باید در طی 30 دقیقه بررسی شده و یا اینکه در یخچال نگهداری و حداکثر در عرض 24 ساعت از زمان جمع آوری آزمایش گردند. از لوپ های کالیبره نباید استفاده نمود .محیط کشت انتخابی Tripticase soy agar می باشد . کلنی ها باید پس از 48 ساعت انکوباسیون در حرارت 35 تا 37 درجه شمارش گردند.

واکنشهای تب زا و سپتی سمی

ایجاد واکنشهای تب زا و سپسیس توسط باکتریهای گرم منفی شایعترین عوارض آلودگی شدید مایع دیالیز با باکتریهای گرم منفی می باشند .

علل ایجا د واکنشهای تب زا :

1-      عبور آندوتوکسین باکتریهای موجود در مایع دیالیز از غشای همودیالیزور

2-      تحریک تولید توکسین (ترانس ممبران) در خون بیمار توسط آندواتوکسینهای موجود در مایع دیالیزور برای تشخیص زود رس و کنترل این عوارض ، برقرارای سیستم فعال مراقبت ضروری است .

 

 

مراقبت از واکنشهای تب زا و عفونت ها

در بیماران تحت دیالیز واکنشهای تب زا با لرز تکان دهنده ، تب و افت فشار خون همراهند .بر حسب نوع سیستم دیالیز و میزان آلودگی اولیه ، تب و لرز می تواند5-1 ساعت بعد از شروع دیالیز اتفاق بیافتد . این علائم معمولا با کاهش فشار خون سیستولیک به میزان 30 میلی متر جیوه یا بیشتر همراه است .سایر علائم ویژه که از شیوع کمتری برخوردار ند عبارتند از : سردرد ، دردهای عضلانی ، تهوع و استفراغ.

تعریف واکنشهای تب زا

شروع لرز قابل رویت با تب(تب مساوی یا بیشتر از 8/37) یا هر دو علامت در بیماری که قبلا تب نداشته و قبل از دیالیز نیز علائمی از عفونت نداشته است .

در اکثر موارد واکنشهای تب زا با باکتریمی همراه نمی باشد و علائم طی چند ساعت بعد از دیالیز از بین می روند ولی به دنبال سپسیس یا باکتریمی گرم منفی، تب و لرز باقی مانده و افت فشار خون به درمان مقاومتر می شود .مشاهده علائم توسط پرسنل دیالیز و ثبت علائم و تغییر در فشار خون و درجه حرارات بیمار در افتراق این دو عارضه می تواند مفید باشد .

برای بیماری که شاخص های واکنش های تب زا را داراست انجام واکنشهای تشخیصی زیر توصیه می شود :

1-      معاینه بالینی کامل جهت رد سایر علل تب و لرز (پنومونی ، عفونت شنت یا فیستول ، عفونت دستگاه ادراری )

2-      انجام کشت خون در زمان واکنش و نیز کشت سایر مایعات بدن یا ترشحاتی که می توانند منبع احتمالی عفونت باشند (و به دنبال معاینه مشخص می گردند ).

3-      جمع آوری مایع دیالیز موجود در دیالیزور(مایعی که در قسمت تحتانی دیالیزور قرار دارد)برای کشت کمی و کیفی باکتریولوژیک

عفونت محل کار گذاری شنت یا کتتر عروقی ، ایجاد سپسیس ، آمبولی سپتیک ریوی ، آندوکاردیت و مننژیت می کند .شایع ترین میکروب ها در این موارد استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک اپیدرمیس می باشند . ولب اگر محل شنت در اندام تحتانی باشد احتمال عفونت با سایر میکروب ها به ویژه باکتریهای گرم منفی وجود دارد . انتقال عفونت از طریق آلودگی متقاطع می باشد .

اقدامات زیر به کنترل عفونت کمک خواهند کرد :

-          شستن دست ها

-          استفاده از دستکش

-          کار گذاری کتتر یا شنت به روش صحیح

عوارض غير عفوني

1. واكنش هاي حساسيتي و First  use

در اولين مرتبه اي كه از دياليزر استفاده مي شود عوارضي مانند كاهش يا افزايش فشار خون ، تنگي نفس ،سرفه ، پر خوني ملتحمه ،گر گرفتگي ،كهير ،سردرد و درد ناحيه قفسه سينه ،پشت و اندامها شايعتر مي باشد كه به آنها سندرم اولين دور مصرف (first    -  use   syndrome ) گويند . اين واكنش ها با دياليزرها ي كوپروفان ¹ بيشتر ديده مي شوند.

در كساني كه داروهاي مهار كننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEI ) مصرف مي كنند واكنش هايي شبه آنافيلاكسي (آنا فيلاكتوئيد ) ايجاد همه گيري مي نمايند. اين واكنش ها طي 10 دقيقه از شروع دياليز اتفاق افتاده و با علائمي مانند تهوع ،كرامپ شكمي ، سوزش ، گر گرفتگي ، تورم صورت يا زبان ، آنژيوادم ،تنگي نفس و هيپوتانسيون همراهند.

2. دمانس ناشي از دياليز (انسفالوپاتي ناشي از دمانس )

تعريف انسفالوپاتي از دياليز :

1-      اختلال تكلم

2- اختلالات تشنجي

3- اختلال در سيستم حركتي

شيوع اين واكنش ها از 4/0 به 1/0 تقليل يافته است ولي ميزان كشندگي اين واكنش ها 21% مي باشد . از طريق تصفيه كامل آب و استفاده از سيستم RO  (همراه يا بدون غير يونيزه كردن ) مي توان اين نوع واكنش ها را كنترل نمود.

3. واكنش هاي سمي :

بدنبال مصرف كلرامين جهت تصفيه آب ، آنمي همو ليتيك (هموليز شديد حاد ) اتفاق مي افتد .

فلور نيز داراي عوارض سمي مي باشد.

سيا نوباكترياها (جلبك هاي سبز – آبي ) ايجاد بيماري كبدي مي نمايند .

از طريق تصفيه آب (فيلتراسيون كافي كربن براي كنترل جريان و حجم مايع ، استفاده از سيستم RO و deionization  و اولترافيلتراسيون ) از عوارض سمي جلوگيري مي شود.

ويروس هاي منتقله از راه خون

هپاتيت هاي ويروسي و ايدز

همو دياليز موجب انتقال ويروس هپاتيت B (HBV ) ، ويروس هپاتيت C (HCV ) ،ويروس هپاتيت D (HDV ) ، و ويروس نقص ايمني اكتسابي انساني (HIV ) مي گردد ولي ويروس هپاتيت A (HAV ) را منتقل نمي سازد . در بين ويروس هاي منتقله ، HBV بيشتر از بقيه ويروسها توسط دياليز منتقل مي شود.

هپاتيت ويروسي

راه انتقال :

ويروس هپاتيت B : (HBV )

ويروس هپاتيت B مي تواند به مدت 7 روز يا بيشتر روي سطوح محيطي و در درجه حرارت اتاق بماند . حتي در غياب هر گونه خون قابل رويت ، براي سطوح محيطي تعداد ml /^3-2 10 ويريون عفونت زاي ويروس يافت مي شود.

همچنين خون حاوي HBsAg و HBeAg ، حدود ml / ⁸ 10 ويريون را داراست .

 

راههاي انتقال : HBV

§         تلقيح مستقيم به جلد از طريق فرو رفتن سوزن آلوده به خون ، سرم يا پلاسما

§         انتقال خون ، سرم يا پلاسما از طريق جلد حين بريدگي ، خراش يا آسيب پوستي

§         انتقال خون ، سرم يا پلاسماي آلوده به سطوح مخاطي از راه چشم يا دهان

§         ورود بزاق يا مايع پريتوئن به سطوح مخاطي

§         انتقال غير مستقيم HBV (از خون ، سرم يا پلاسما ) از طريق سطوح محيطي

براي HBV ، راه انتقال هوائي و روده اي وجود ندارد . در صورتيكه خون عفوني و آلوده پاشيده شده و وارد حفره دهان فرد شود عفونت با HBV اتفاق مي افتد (از راه سيستم عروقي نه روده )

 

راه هاي اكتساب HBV در بيماران دياليزي :

§         آلودگي داخلي دستگاه دياليز : آلودگي فيلترهاي فشار وريدي كه بعد از هر بار مصرف بطور روتين تعويض نمي شود.

§         تزريق (آلودگي محل تزريق يا ماده اي كه بايد تزريق شود.)

§         آسيب پوست يا مخاطي كه تماس با وسائل آلوده به خون دارند.

× توجه : در مراكزي كه از دياليز رها بطور روتين استفاده مجدد مي نمايند عفونت با HBV افزايش نمي يابد.

شواهد قطعي در خصوص امكان انتقال HBV از پرسنل آلوده همودياليز به بيماران وجود ندارد ، از نظر تئوري انتقال HBV از اين راه ممكن است ولي در عمل چنين شرايطي وجود ندارد. پرسنل مي توانند HBV را از افراد عفوني به بيماران حساس منتقل نمايند( از طريق دست ، دستكش ، و ساير وسائل آلوده ).

در مراكز همو دياليز ، سطوح محيطي در انتقال HBV نقش دارند و HBsAg از قيچي ، كلامپ ، كليد كنترل دستگاه دياليز و دستگيره در ، جدا شده است .

اگر سطوح محيطي به اندازه كافي پاك يا گندزادئي نشوند و بطور مشترك در بين بيماران مورد استفاده قرار گيرند باعث انتقال عفونت مي شوند ، به همين طريق دستكش پرسنل با HBsAg آلوده مي گردد كه خود مي تواند باعث آلودگي بيماران شود ( در زمان تزريق يا براي پيدا كردن محل تزريق).

لازم است پرسنل بعد از پوشيدن دستكش و قبل از تزريق به سطوح محيطي دست نزنند.

 

 

ويال هاي داروئي بيماران (كه حاوي چندين دوز از داروها مي باشند ) مي توانند باعث انتقال اين ويروس از بيماري به بيمار ديگر شوند.

 

جدول شماره 3- راه هاي انتقال HBV در مراكز همو دياليز

استراتژي هاي كنترل عفونت :

ú آزمايش روتين تمام بيماران و پرسنل دياليز از نظر HBsAg

úدياليز كردن بيماران HBsAg مثبت در قسمت جداگانه يا اتاق ديگر

úعدم استفاده مجدد از دياليز ر در بيماران HBsAg مثبت

úعدم استفاده از وسائل مشترك بويژه ويال هاي داروئي چند دوزي

ويروس هپاتيت ( HCV ) : C

بيماران همو دياليزي در معرض خطر بيشتر اكتساب HCV قرار دارند .

شيوع HCV در بين بيماران همو دياليزي 20 % (47 – 1% ) و در بين كاركنان شاغل در اين واحد 2-1 % مي باشد.

عوامل خطر براي مثبت شدن HCV – anti در بين بيماران همودياليزي :

Ÿ سابقه تزريق

Ÿحجم خون تزريق شده

Ÿتعداد سالهاي تحت دياليز (مهم )

Ÿسابقه معتاد تزريقي

Ÿاستفاده از تجهيزات و مواد بطور مشترك در واحد دياليز

Ÿعدم رعايت تكنيك هاي نظافت و پاك كردن وسائل

 

HCV در درجه حرارت اتاق ( در نمونه سرم ) به سرعت تخريب مي شود.

 

 

 

 

 

ويروس هپاتيت دلتا ( HDV ) :

در گروههاي پر خطر مانند معتادان تزريقي و كساني كه واحد هاي متعدد خون در يافت كرده اند ، احتمال ابتلا به HDV وجود دارد.

بدليل وجود مقدار بيشتر HDV در خون فرد ( در مقايسه با HBV ) احتمال انتقال اين ويروس در واحد همودياليز وجود دارد .

 

روش های (استراتژی های )کنترل عفونت

جدول 4 – توصیه هایی برای جلوگیری از انتقال پاتوژن های منتقله از راه خون در مراکز همودیالیز

بیماران باید جای مخصوص خود، داشته باشند و میز و تخت آنها باید پس از هر بار مصرف تمیز شوند.

از استفاده مشترک وسائلی مانند سینی ،دستگاه اندازه گیری فشارخون کلامپ ،قیچی و سایر لوازم چند بار مصرف پرهیز شود . در فواصل مصرف در بین بیماران ،وسائل چند بار مصرف باید تمیز شده یا به شکل صحیح گندزدائی گردند.

داروها باید در قسمت متمرکز و مشخص تهیه و عرضه شوند و از ترالی حمل داروها نباید استفاده شود.

نواحی تمیز و آلوده باید از یکدیگر جدا گردند ، به عنوان مثال جمع آوری و نگهدار داروها و شستشوی دستها نباید در یک محل صورت گیرند یا نباید در مجاورت محلی که نمونه های خون یا تجهیزات و وسایل مصرف شده جمع آوری می گردند قرار داشته باشند.

در زمان تماس با بیماران یا تجهیزات دیالیز و ضمائم آن ، پرسنل باید از دستکش یکبار مصرف استفاده نمایند . به هنگام اندازه گیری فشارخون ،تزریق سالین یا هپارین یا دست زدن به کلید دستگاه دیالیز (بمنظور تنظیم جریان ) باید دستکش پوشید .

به منظور محافظت بیماران ،پرسنل باید از یک جفت دستکش جدید استفاده نمایند و پس از درمان بیمار ،دست ها ی خود را بشویند.

براي جمع آوري نمونه هاي خون نيز بايد دستكش پوشيد . در قسمت درمان يا آزمايشگاه واحد دياليز ، پرسنل بايد از كشيدن سيگار ،خوردن و آشاميدن اجتناب كنند ولي غذاي بيماران را مي توان به آنها داد. ليوانها ،ظروف و ساير وسائل صرف غذا به طريق معمول تميز مي گردند و براي اين وسائل مراقبت خاصي لازم نيست. ممكن است پرسنل تمايل نداشته باشند تا هنگام پاك كردن دياليزرها و سانتريفوژ كردن خون (كه امكان ترشح يا پاشيده شدن خون وجود دارد )از عينك محافظ و ماسك استفاده نمايند.

حين كار در واحد دياليز پرسنل بايد گان ، لباس اسكراب (يا مشابه ) بپوشند و بايد در پايان هر روز كار آنها را تعويض نمايند.

در پايان هر دياليز يا نوبت دياليز (شيفت ) ، تجهيزات چند بار مصرف بايد پاك وگندزدائي يا استريل گردند. كليدهاي كنترل دستگاه دياليز و ساير سطوحي كه مرتبا" به آنها دست زده مي شود و خطر آلودگي آنها با خون بيمار وجود دارد بايد پاك وتميز شوند .

شلوغي واحد (افزايش تعداد بيماران و رفت و آمد پرسنل ) باعث افزايش انتقال ويروس مي شود ، بنابراين بايد جاي كافي براي اقامت بيمار و وسايل و تجهيزات لازم براي وي وجود داشته باشد تا پرسنل بدون مشكل و بدون تماس با محل استقرار بيماران ديگر تردد نمايند.

در پرونده بيماران دياليزي تعداد واحدهاي خون و ساير فرآورده هاي تزريقي ثبت شوند . تمام اتفاقات مانند فرو رفتن سوزن ، نشت و ترشح خون ، عملكرد بد دستگاه دياليز ، محل يا تعداد دستگاههاي دياليزي كه براي هر شيفت دياليز بكار رفته و نام پرسنلي كه بيمار را به دستگاه وصل يا از آن جدا مي كنند بايد ثبت گردد. نتايج سرولوژي هپاتيت ، موارد فرورفتن اتفاقي سوزن (بيمار- پرسنل ) شامل نام ، مكان ، زمان اتفاق و اقدامات پيشگيري كننده بايد ثبت شوند.

براي پيشگيري از عفونت هپاتيت B ، بايد اقداماتي مانند واكسيناسيون ، بررسي سرولوژي و مراقبت از پرسنل و بيماران ³ و جدا كردن بيماران HBsAg مثبت از ساير بيماران حساس و آسيب پذير انجام شود . آزمايش HBsAg وHbsAb ارزيابي شوند .

×توجه : وجود HBsAg مثبت در پرسنل ، مانع از كار آنها در مركز دياليز نمي شود و اين افراد مي توانند از هر بيماري مراقبت كنند.

تمام پرسنل و بيماران حساس و آسيب پذير بايد بر عليه هپاتيت B واكسينه شوند .

ú اگر بيماران قبلا" واكسينه نشده اند ولي آزمايش HBsAg كه دوبار پشت سر هم انجام شده در حد مساوي يا بيشتر از ml / mIU 10 باشد ، بايد سالانه از نظر وضعيت ايمني بررسي گردند و اگر سطح آنتي بادي آنها به كمتر از ml / mIU 10 كاهش يابد واكسينه شوند.

ú اگر سطح HbsAb پرسنل طي دوبار آزمايش پشت سر هم در حد مساوي يا بيشتر از ml / mIU 10  باشد نيازي به بررسي بيشتر نيست و اين  پرسنل ، ايمن محسوب مي شوند.

úاگر بعد از واكسيناسيون ، آزمايش  HbsAb بيماران كه در ابتدا مثبت بوده ، در حد غير قابل تشخيص باشد بايد يك دوز ياد آور تزريق گردد.

ú در پرسنلي كه در ابتدا پاسخ كافي در مقابل تزريق واكسن هپاتيت B ايجاد شده است حتي اگر ميزان HbsAb در حد غير قابل تشخيص باشد . نيازي به انجام آزمايش روتين يا تزريق دوز ياد آور واكسن نمي باشد. در کتاب نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی (راهنمای کشوری سال 1386) توصیه شده :

جدول 5 – توصيه هايي براي مراقبت از پرسنل و بيماران مراكز همودياليز بر عليه ويروس هپاتيت

(1)   Anti-  HBs < ml / mIU 10 

(2)   Anti-  HBs ≥  ml / mIU 10 

(3)   Anti-  HBs-Ag مثبت براي ≥ ml / mIU 10 

 

بيماران HBsAg مثبت بايد در اتاق جداگانه كه مخصوص اين بيماران است تحت دياليز قرار گيرند . اين بيماران بايد از دستگاه ها ، تجهيزات و وسايل جداگانه استفاده كنند.

مهمتر از همه اينكه پرسنل نبايد بطور همزمان ، از بيماران HBsAg مثبت و بيماران حساس و آسيب پذير مراقبت نمايند.

اگر اتاق جداگانه در دسترس نباشد ، بيماران HBsAg مثبت از بيماراني كه آزمايشات سرولوژي آنها از نظر HBV منفي است جدا گردند به نحوي كه از محل اصلي فعاليت هاي آن واحد دور بوده و توسط دستگاه جداگانه اي دياليز شوند.

بيماراني كه HBsAb آنها مثبت است مي توانند در همان محلي كه بيماران HBsAg مثبت حضور دارند دياليز شوند يا آنكه مي توانند در حد فاصل مكاني بين بيماران HBsAg مثبت و بيماراني كه سرولوژي آنها از نظر HBV منفي است قرار گيرند . در هر دو صورت آنها مي توانند توسط همان پرسنل (يك پرسنل ) مراقبت شوند. اگر استفاده از دستگاههاي جداگانه ممكن نباشد دستگاهها را مي توان به روش معمول (طبق پروتوكل ) گندزدائي و سطوح خارجي آنها را با استفاده از آب و صابون يا يك ماده شوينده ميكروب كش ، تميز (يا گندزدائي )نمود .

اگر چه شواهدي وجود ندارد كه نشان دهد بيماران يا پرسنلي كه از دستگاههاي همودياليزر ، استفاده مجدد مي كنند در معرض خطر بيشتر عفونت HBV قرار دارند ، ولي عاقلانه است كه اجازه ندهيم بيماران HBsAg مثبت در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دياليزر قرار گيرند.

ويروس هپاتيت B مي تواند با غلظت زياد در خون وجود داشته باشد و حين فرايند گندزدايي دستگاه دياليزر آلوده (مربوط به بيماران HBsAg مثبت )، ممكن است پرسنل در معرض خطر هپاتيت B قرار گيرند . از آنجائيكه ويروس HCV با تيتر كم در گردش خون وجود دارد بنابراين كمتر از HBV منتقل مي شود.

چون در HCV آزمايشي براي افتراق بيماران عفوني از انواع غير عفوني در شرايط باليني وجود ندارد ، بنابراين قراردادن تمام بيماران anti-  HCV مثبت در كنار يكديگر ممكن است باعث افزايش احتمال عفونت مجدد با همان سوش يا سوش هاي ديگر شود. از طريق رعايت بعضي از احتياطهامي توان از انتقال HCV در واحدهاي همودياليز جلوگيري نمود .

لازم نيست بيماران همودياليزي كه هپاتيت C دارند در اتاق جداگانه يا دستگاه جداگانه دياليز شوند و مي توانند در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دياليز قرار گيرند. تمام بيماران بايد ماهانه از نظر ALT  AST ، آزمايش شوند ( افزايش در آنزيم هاي كبدي شاخص حساستري براي عفونت حاد  HCV در مقايسه با يافتن anti-  HCV مي باشد)و اگر موارد جديدي از بيماري مشاهده شود نشاندهنده اختلال در روند برنامه هاي كنترل عفونت مي باشد . براي كنترل عفونت ، غربالگري روتين پرسنل يا بيماران از نظر anti-  HCV ضروري نمي باشد .

بدليل شيوع كم   HDVدر آمريكا ، غربالگري روتين بيماران مبتلا بهHDV توصيه نشده است . ولي اگر بدانيم بيماري مبتلا به  HDV شده است يا شواهدي از انتقال HDV در مركز دياليز وجود دارد ، غربالگري از نظر آنتي ژن دلتا و آنتي بادي بر عليه آن توصيه مي شود.

بيماراني كه با HDV آلوده شده اند بايد از تمام بيماران دياليزي جدا شوند بويژه بيماراني كه HBsAg آنها مثبت است.

بيماران HDV مثبت بايد در محل جداگانه و توسط دستگاه جداگانه دياليز شوند.

پاك كردن ، گند زدائي و سترون سازي

سطوح خارجي دياليز بايد بعد از دياليز نمودن بيمار، پاك و گندزدائي گردد . براي جلوگيري از آلوده شدن خون با مانيتورهاي فشار وريدي بايد از فيلتر ⁴ استفاده شود. از اين فيلترها نبايد استفاده مجدد شود.  خون و مايعات ديگر مانند مايع پريتوئن بيماران بايد با احتياط جمع آوري شوند. به طور كلي نظافت محيط در واحد دياليز به دو منظور صورت مي گيرد:

1-     رفع آلودگي و دفع مواد زايد طبق روال منظم و در نتيجه جلوگيري ا زتجمع و تغلظ مواد بالقوه عفوني در محيط اطراف بيمارو پرسنل

2-     حفظ محيط به نحوي كه از بيماران مراقبت بهتري به عمل آيد.

در حقيقت بدليل لزوم رعايت مسائل بهداشتي و شرايط آسپسي ، مركز دياليز بايد بيشتر به اتاق عمل شباهت پيدا كند تا اتاق معمولي در داخل بيمارستان . بدليل محدوديت مكاني ، بايد از فضاي موجود استفاده بهتر نمود بنابراين بايد وسايل اضافه از محيط خارج شده تا نظافت محيط به نحو بهتري صورت گيرد . مواد يكبار مصرف و زباله بايد در داخل كيسه هاي كلفت (مقاوم به نشت ) يا در داخل دو كيسه قرار گيرند. كيسه ها نبايد بيش از حد پرشوند. از آنجائيكه ممكن است سطح خارجي كيسه ها آلوده شوند ، لذا بايد در منطقه اي تميز و در داخل كيسه ديگر قرار گيرند و بعد منتقل و جمع آوري گردند. تمام سوزنها و سرنگ ها بايد در ظروف مقاوم به سوراخ شدگي (بدون جدا كردن آنها از يكديگر ) قرار گيرند .زباله هاي مركز دياليز كه آلودگي با خون دارند يا احتمال آلودگي آنها وجود دارد بايد تحت عنوان زباله عفوني دفع شوند.

پاك كردن و گندزدايي مواد در واحد دياليز به دقت انجام شود.

قبل از گندزدايي يا استريل كردن وسائل ، بايد آنها را بطور كامل و با دقت پاك و تميز نمود. در صورت امكان بجاي گندزدائي از روش استريل نمودن وسائل استفاده شود. براي استريل سازي ، گندزدائي و رفع آلودگي مواد آلوده و حاوي ويروس ها( شامل HBV ) در واحد دياليز استفاده از پروتوكلهاي استاندارد كافي است . به عنوان مثال براي غير فعال نمودن HBV ، مي توان از اتو كلاو (بخار ) و درجه حرارت ^{c 0} 121 به مدت 15 دقيقه ، گاز اتيلن اكسيد يا پراكسيد هيدروژن پلاسما در حرارت كم استفاده نمود . در اكثر موارد مي توان بدنبال پاشيده شدن خون در محيط ، محل را بطور كامل پاك كرد و اينكار بوسيله پارچه حاوي ماده شوينده و بدنبال آن پارچه ديگري كه حاوي ماده گندزدا است انجام مي شود. براي اين منظور بايد از مواد شوينده يا شوينده ميكروب كش استفاده نمود . نبايد از مواد ضد عفوني كننده مانند بتادين ، هگزاكلروفن و كلر هگزيدين براي پاك كردن محيط استفاده نمود ( اين مواد براي ضد عفوني كردن پوست بكار مي روند و نه براي گندزدائي سطوح سخت ).

سندرم نقص ايمني اكتسابي (AIDS )

با توجه به راههاي انتقال ويروس HIV ، با رعايت احتياطهاي عمومي و استفاده از وسائل محافظت كننده مي توان از انتقال اين ويروس از بيماران به پرسنل يا از بيماري به بيمار ديگر جلوگيري نمود.

× توجه : براي كنترل عفونت غربالگري روتين بيماران يا پرسنل دياليز از نظر anti-  HIV لازم نيست .

ممكن است انجام آزمايش anti-  HCV براي درمان بيماران يا پروفيلاكسي با آنتي بيوتيك ، كار مطلوبي باشد. بيماراني كه بدليل تزريق خون طولاني مدت (بويژه قبل از غربالگري خونها ) در معرض خطر هستند تشويق به انجام آزمايش anti-  HCV مي شوند. هدف از انجام اين آزمايشات ، كنترل عفونت در مركز دياليز نمي باشد بلكه اين عمل براي جلوگيري از انتقال HIV از بيماران آلوده به HIV به شركاي جنسي يا كساني كه سوزن مشترك براي تزريق مواد مخدر استفاده مي كنند مي باشد.

بيماران آلوده به HIV مي توانند تحت همو دياليز يا دياليز صفاقي قرار گيرند و لازم نيست كه از ساير بيماران جدا گردند (خواه در اتاقهاي جداگانه يا در دستگاههاي جداگانه ) .

در اين موارد استفاده از وسائل محافظت كننده و رعايت احتياطهاي عمومي كافي است .

روش هاي معمول گند زدائي و سترون سازي در مراكز دياليز ، براي جلوگيري از خطر انتقال HIV كافي است .

در مطالعه اي كه روي 254 بيمار تحت دياليز در 28 مركز دياليز صورت گرفت ، طي يكسال هيچ موردي از انتقال HIV در بين بيماران مشاهده نشد ولي بدليل عدم رعايت مسائل مربوط به كنترل عفونت مانند استفاده از سرنگ و سوزن مشترك در كشورهاي در حال توسعه ، مواردي از انتقال عفونت HIV از بيماري به بيمار ديگر گزارش شده است و يا فرو رفتن سوزن آلوده بيمار دياليزي عفوني به بدن يكي از كاركنان دياليز باعث انتقال عفونت HIV شده است.

 

 

بطور خلاصه ، بيماران آلوده به HIV مي توانند تحت دياليز قرار گيرند. بدون آنكه جداگانه دياليز شوند يا آنكه از ساير بيماران جدا گردند و مي توانند در برنامه استفاده مجدد از دستگاه دياليز رقرار گيرند. رعايت احتياطهاي عمومي براي جلوگيري از انتقال HIV از بيماري به بيمار ديگر يا به پرسنل كافي مي باشد.

 

 

 

براي گندزدائي دستگاه دياليز و مسير هاي عبور مايع دياليز ، استفاده از هيپوكلريت سديم (mg/I 750-500 براي 30تا 40 دقيقه ) يا فرمالدئيد (با غلظت 5/1 تا 2 % براي طول مدت شب ) بر عليه HIV مناسب خواهد بود.

دياليز صفاقي

جنبه هاي عملي كنترل عفونت :

P شستشو دست و استفاده از دستكش استريل در مواقعي كه كيسه مايع دياليز تعويض مي گردد يا براي تعويض لوله هاي رابط .

P لزوم سواب كردن لوله هاي رابط و انتها ي كاتتر بدنبال هر بار تعويض مايع .

P سواب كردن توسط مواد گندزدائي مانند تركيبات يد دار ، هيپوكلريت ، كلر هگزيدين و محلول الكل 50 % - يد 1% صورت مي گيرد .

P عبور ماده ميكروب كش (قبل از تعويض مايع دياليز ) از لوله ها با فشار

(( توصيه هاي لازم براي جلوگيري از انتقال عفونت مرتبط با دستگاه اتو ماتيك دياليز صفاقي ))

 

1-      دستگاههاي اتو ماتيك دياليز صفاقي (APDM ) كه براي دياليز مركزي بكار مي روند بايد بعد از مصرف براي هر بيمار با فرمالدئيد 4 % حداقل براي 2 ساعت گندزدائي گردند.

2-      اگر از دستگاه براي حداقل 24 ساعت استفاده نمي شود دستگاه بايد حاوي فرمالدئيد باشد.

3-      بعد از هر بار استفاده از دستگاه ، مخزن دستگاه (Sump   tank ) بايد تخليه و تميز گردد. لوله هاي تخليه كننده بايد حداقل هفته اي يكبار با محلول پاك كننده آبكشي شوند. براي اين منظور يكي از كارخانه هاي سازنده توصيه مي كند كه يك جزء محلول سفيد كننده خانگي ( آب ژاول ) با چهار جزء آب گرم (آب جاري شير ) مخلوط شود.

4-      از مصرف " مخازن نگهداري " يا " پيش تصفيه منبع آب " ( كه از وسائلي مانند فيلترهاي كربني ، نرم كننده و غير يونيزه كننده استفاده مي كنند. ) خودداري شود. از ؟آبي كه حاوي كلر آزاد باقيمانده با غلظت mg/I 6/0 – 2/0 باشد به عنوان منبع آب استفاده شود.

5-      اگر امكان داشته باشد در هر نوبت دياليز ، بيماران بايد از همان دستگاه استفاده نمايند.

6-      دستگاههايي كه مظنون به ايجاد پريتونيت در بيماران هستند بايد بلافاصله از محل استفاده خارج شده ، كشت داده شوند و از نظر مشكلات مكانيكي بررسي گردند.

× توجه : شايعترين علل نا خوشي و بيماري در CAPD ، عفونت مربوط به كاتتر و پريتونيت ميباشند.

 

 

علائم عفونت پريتوئن :

12 تا 36 ساعت پس از آلودگي باكتريايي حفره پريتوئن ، علائم شروع شده و به صورت تهوع ، استفراغ و درد شكم تظاهر مي كنند. سپس تندرنس مبهم شكم ايجاد شده  كه بعد با درد شديد و منتشر يا لوكاليزه همراه با تب ، اتساع شكمي و اختلال در عملكرد دستگاه گوارش توام مي گردد.

تشخيص عفونت پريتوئن از طريق وجود علائم باليني و بررسي باكتريولوژيك صورت ميگيرد. اولين علامت عفونت ، كدورت مايع پريتوئن مي باشد.

اتيولوژي عفونت پريتوئن :

1-      استافيلوكوك اورئوس ، استافيلوكوك اپيدرميديس و ساير باكتريهاي گرم مثبت (80-55 % ).

2-      باسيل هاي گرم منفي مانند خانواده انتروباكترياسه ، پسودومونا آئروژينوزا ، پسودومونا سپاشيا و آسينتوباكتر(30-17% ).

3-      قارچها ، مخمر ، مايكوباكتريوم ها و باكتريهاي هوازي (10 %)

4-      كشت منفي (10 %)

 

خلاصه موارد مربوط به کنترل و پیشگیری از عفونت در بخش دیالیز

در بخش دیالیز مسایل مربوط به عفونت می تواند از منابع زیر صورت گیرد :

 1) مسایل مربوط به محیط بخش دیالیز

 2) مسایل مربوط به محیط بخش دیالیز

 3) کارکنان بخش دیالیز

 4) مسایل مربوط به بیماران

احتیاطات لازم در بخش دیالیز ( شامل پرسنل و بیماران )

در موارد زیر دستها باید شسته شوند :

a) قبل و بعد از کار کردن با ماشین دیالیز

b ) قبل و بعد از اجرای یک اقدام غیر مهاجم

c) بعد از در آوردن دستکش ها

d) در صورت کثیف شدن دست ها

e) بعد از ترک محل یک بیمار و تماس با بیمار بعدی

* در موارد زیر دست ها باید با مواد آسپتیک ضد عفونی شوند :

• قبل از اجرای یک اقدام تهاجمی نظر کاتتروریدی (circulatory access) کاتتر صفاقی
• قبل و بعد از وصل کردن بیمار به دستگاه دیالیز از طریق فیستول شریانی وریدی  (AV Fistula)
• موارد استفاده از دستکش .
• در موارد تمیز کردن دستگاه دیالیز و تمیز و ضدعفونی کردن وسایل یا محیط و یا انجام سایر اقدامات غیرتهاجمی از دستکش غیر استریل یکبار مصرف استفاده کنید .
• به هنگام انجام اقدامات تهاجمی یا استفاده از دستگاه دیالیز جهت بیماران از ، دستکش استریل استفاده کنید .
• توجه ویژه در جا به جایی وسایل نوک تیز .
• پرسنل بیمارستان از سیگار کشیدن ، خوردن و آشامیدن در داخل بخش و اتاق درمان خودداری شود.
• قبل از داخل کردن کانتر وریدی مجموعه ای از مواد استریل آماده شود .
• هپارین بلافاصله قبل از استفاده آماده گردد و بین بیماران به طور مشترک استفاده نشود .
• روش آسپتیک پوست روی فیستول AV در پیشگیری از عفونت موثر است .
• قبل از وارد کردن فیستول بازوی مریض در صورت امکان با صابون تمیز گردد.
• قبل ازبازکردن کاتتر گاز آغشته به مواد آنتی سپتیک به مدت 5 دقیقه روی محل گذاشته شود .
• در موقع تعویض پانسمان از دستکش غیر استریل تمیز و نیز از روش تمیز استفاده گردد.

وقتی که شنت یا کاتتروریدی مرکزی استفاده میشود بعد از هر دیالیز از ست استریل جدید استفاده گردد .