دستورالعمل های مربوط به کنترل عفونت کتترهای عروقی

CDC-2011

 

ترجمه و تنظیم : ابوالقاسم روشنایی

 پرستار کنترل عفونت بیمارستان شهید اشرفی اصفهانی

دستورالعمل های جدید CDC شامل آخرین تغییرات(تا سال 2011) و ویرایش های لازم و مبتنی بر شواهد می باشد.

این شواهد و مستندات شامل : دانسته های علمی ، تئوری منطقی ، قابلیت کاربرد و بهینه بودن(تاثیرات اقتصادی) می باشند . شواهد با توجه به اصول زیر دسته بندی می شوند :

 

 

 

موارد جدید مورد تاکید این دستورالعمل عبارتند از :

1-    انجام آموزش و تمرین مهارتهای لازم در رگ گیری و مراقبت از کتترهای عروقی برای پرسنل بالینی

2-    استفاده از حداکثر پوشش حفاظتی در مورد کتتریزاسیون ورید های مرکزی

3-    استفاده از کلر هگزیدین نیم درصد برای آماده و تمیز کردن پوست محل ورود کتتر

4-    اجتناب از تعویض روتین کتتر های ورید مرکزی با انگیزه کاهش عفونت

5-    استفاده از کتتر های آغشته به آنتی سپتیک یا آنتی باکتریال و یا پانسمانهای اسفنجی آغشته به کلر هگزیدین در محل ورود کتتر (در صورتیکه  با وجود اقدامات مراقبتی و اصول آسپتیک شاخص عفونت کتتر ها رضایت بخش نباشد ).

6-    تاکید بر روشهای بهبود فرایندهای کاری و مستند سازی زمینه ها و اقدامات منجر به بهبود.

در زمینه آموزش و مهارت پرسنل

1-    به پرسنل درگیر در رگ گیری بیماران در مورد شیوه رگ گیری و نگهداری از لاین های وریدی آموزش دهید . (Category IA)

2-    میزان انطباق عملکرد کارکنان با دستوالعملهای موجود را به طور دوره ای بررسی کنید . (Category IA)

3-    برای رگ گیری محیطی و مرکزی از پرسنل ماهر و آموزش دیده استفاده کنید(مخصوصا در بخش های ویزه). (Category IA)

در مورد انتخاب محل رگ گیری

1-    در بالغین برای رگ گیری محیطی از قسمت های انتهایی اندام فوقانی استفاده کرده ودر صورت اجبار ، در اولین فرصت نسبت به تعویض و انتقال مسیر رگ گیری به اندام فوقانی اقدام کنید . .(Category IIتاییدیه بالینی)

2-    در نوزدان و اطفال هر دو اندام فوقانی و تحتانی و فرق سر قابل استفاده است . .(Category IIتاییدیه بالینی)

3-    اندازه کتتر را متناسب با هدف و مدت مورد نیاز انتخاب کنید و در مسیر رگ به علائم فلبیت و عفونت توجه کنید . (Category IB)

4-    برای تزریق مایعات وریدی و داروها به جای سوزن فلزی از کتتر هابی پلاستیکی استفاده کنید تا نکروز و آسیب کمتری به محل تزریق وارد شود . (Category IA)

5-    در صورت نیاز به تزریقات وریدی طولانی مدت (بیش از 6 روز) از کتتر های میدلاین یا کتترهای  پوستی مرکزی به جای کتترهای موقت استفاده کنید . .(Category IIتاییدیه بالینی)

6-    محل ورود کتتر های پوستی را روزانه از نظر علائم فلبیت بررسی کنید . برای این کار اگر پانسمان شفاف استفاده شده مسیر رگ را مشاهده کنید و اگر مسیر مشخص نیست با فشار دادن دست روی مسیر تزریق وجود درد در بیمار را بررسی کنید .در صورت نبود علائم درد و فلبیت از تعویض پانسمان محل رگ گیری اجتناب کنید .در صورت وجود تندرنس در مسیر رگ باید پانسمان را برداشته و بررسی دقیق تری انجام داد . .(Category IIتاییدیه بالینی)

7-    تعویض کتتر منوط به بروز علائم فلبیت (نظیر : قرمزی ، تندرنس ،التهاب و سفت شدن مسیر رگ)  و یا از کار افتادن کتتر میباشد. (Category IB)

در مورد کتترهای وریدی مرکزی

1-جاگذاری کتتر ورید مرکزی باید با رعایت میزان منافع آن برای بیمار صورت گیرد و کمترین عارضه ممکن بر جای بماند (عوارضی مثل : پنوموتوراکس ،پارگی ورید یا شریان ساب کلاوین ، تنگی ورید ساب کلاوین ،هموتوراکس ،ترومبوز، آمبولی هوا و جابجا شدن کتتر و خارج شدن از مسیر رگ ). (Category IA)

2- در بالغین از جاگذاری کتتر ورید مرکزی به ورید فمورال خودداری کنید . (Category IA)

3-جاگذاری کتترمسیر ساب کلاوین نسبت به مسیر فمورال و ژوگولار از نظر ریسک عفونت محل ارجحیت دارد . (Category IB)

4-    برای کاهش ریسک عفونت در روش تونلی شواهد کافی ارائه نشده است.(موضوع دارای ابهام)

5-    برای کاهش ریسک تنگی ورید ساب کلاوین در بیماران نارسایی کلیه و همودیالیز از مسیر ساب کلاوین استفاده نکنید .(Category IA)

6-    در همودیالیز دایمی بجای مسیر ورید مرکزی از فیستول یا گرافت استفاده کنید .(Category IB)

7-    در حد امکان برای مسیر یابی در رگ گیری وریدهای مرکزی از اولتراسوند استفاده کنید .(Category IB)

8-    از کتتر های ورید مرکزی با حداقل لومن های مورد نیاز  استفاده کنید . (Category IB)

9-    برای تغذیه درمانی وریدی  باکتتر ورید مرکزی  توصیه خاصی نشده است .(موضوع داری ابهام)

10-کتتر ورید مرکزی را در صورت عدم  نیاز به استفاده در اسرع وقت خارج کنید (Category IA)

11-اگر کتترگذاری بصورت اورژانسی و عدم رعایت اصول آسپتیک انجام شده است در اولین فرصت بعد از تثبیت وضعیت بیمار آنرا تعویض کنید (مثلا در 48 ساعت آینده ).(Category IB)

در مورد بهداشت دست

1-    قبل و بعد از جاگذاری کتترهای پوستی یا هرگونه دستکاری و تعویض پانسمان آن دستها را با آب و صابون یا محلولهای پایه الکلی شستشو دهید .بعد از زدن الکل به پوست محل کتتر (یا بعد از استریل کردن محل ورود کتتر) از لمس کردن آن ناحیه برای پیدا کردن رگ خودداری کنید .مگر اینکه تکنیک آسپتیک را رعایت کرده باشید .(Category IB)

2-    برای جاگذاری کتتر پوستی و در مراحل مختلف نگهداری و استفاده از آن از تکنیک آسپتیک  استفاده کنید .(Category IB)

3-    در صورتیکه در مراحل جاگذاری کتتر نیازی به لمس و دستکاری پوست محل ورود کتتر نباشد استفاده از دستکش تمیز بجای دستکش استریل کفایت میکند .(Category IC )

4-    برای استفاده از مسیر های شریانی ،مسیرهای ورید مرکزی و میدلاین ها حتما دستکش استریل بپوشید . (Category IA)

5-    در صورت نیاز به استفاده از کتتر دوم در جریان رگ گیری دستکش استریل خود را تعویض کنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

6-    برای تعویض پانسمان محل کتتر دستکش تمیز یا استریل  استفاده کنید .(Category IC )

 

در مورد نیاز به پوشش حفاظتی:

1-    از حداکثر پوشش حفاظتی (مثل کلاه ، گان ، دستکش یا پوشش کامل بدن) در هنگام جاگذاری کتتر ورید مرکزی (CVC) وpicc و همچنین تعویض سیم های مسیر یاب (guidewire) استفاده کنید  .(Category IB)

2-    در زمان جاگذاری کتتر شریان ریوی از گان یا پوشش کامل بدن استفاده کنید  .(Category IB)

 

در مورد آماده کردن پوست محل کتتر :

1-    پوست محل ورود کتتر را با الکل 70 درصد یا تنتورید و یا محلول گلوکونات کلر هگزیدین الکلی قبل از ورود کتتر تمیز کنید .(Category IB)

2-    پوست محل ورود کتتر ورید مرکزی  و کتتر های شریانی را قبل از وارد کردن کتتر و همچنین در زمان تعویض پانسمان آن با محلول کلر هگزیدین نیم درصد مخلوط با الکل تمیز کنید . در صورتیکه این محلول برای بیمار ممنوعیت داشته باشد از تنتورید ، یدوفور یا الکل 70 درصد استفاده کنید .(Category IA)

3-    در مورد ارجحیت محلولهای فوق نسبت به یکدیگر شواهد کافی موجود نمی باشد .

4-    در مورد استفاده از کلرهگزیدین در اطفال کمتر از 2 سال و کارایی آن توصیه خاصی نشده است .

5-    با توجه به توصیه کارخانه سازنده محلول ، بایدمدت زمان مورد نیاز تا خشک شدن محلول از روی پوست صبرکنید . (Category IB)

 

در مورد پانسمان محل ورود کتتر :

1-    از گاز استریل ، پانسمان شفاف یا نیمه شفاف و پانسمانهای مدرن یا پانسمانهای ضد آب برای محل ورود کتتر استفاده کنید  .(Category IA)

2-    تا زمانیکه محل ورود کتتر بخاطر خونریزی یا تعریق پوستی مرطوب است باید از گاز برای پانسمان ناحیه استفاده کرد.(Category IIتاییدیه بالینی)

3-    در صورت کنده شدن ، شل شدن ،خیس شدن یا هرنوع آلودگی باید پانسمان محل ورود کتتر تعویض شود .(Category IB)

4-    به غیر از کتتر های همودیالیز ،کتتر های پوستی را به آنتی بیوتیک آغشته نکنید چون باعث تسریع رشد قارچها و بوجود آمدن مقاومت میکربی می شود .(Category IB)

5-    محل ورود کتتر را زیر آب فرو نبرید. استفاده از دوش حمام فقط در صورت استفاده از پانسمان ضد آب مجاز است .(Category IB)

6-    در کتتر ورید مرکزی  موقت ، پانسمان محل کتتر را هر 2 روز تعویض کنید .(Category IB)

7-    در مورد فوق در صورتیکه از پانسمانهای شفاف استفاده شده باشد زمان تعویض آن هر 7 روز تعیین می شود مگر در مورد اطفال که با توجه به ریسک شل و کنده شدن پانسمان و احتمال جابجایی کتتر میتوان در فواصل کوتاهتری تعویض کرد .(Category IB)

8-    پانسمان شفاف محل کتتر های تونلی یا کاشتنی(implanted) را بیش از یکبار در هفته تعویض نکنید تا زمانیکه زخم محل ورود کتتر بهبود یابد (ولی در صورت شل و کثیف شدن می توان زودتر تعویض کرد .(Category IIتاییدیه بالینی)

9-    در مورد ضرورت تعویض پانسمان کتتر هایی که زخم محل ورود آنها بهبود یافته یا در مورد کتتر های دائمی کافدار و کتتر های تونلی  شواهدی ارائه نشده است .(موضوع دارای ابهام)

10-نوع مراقبت از محل ورود کتتر باید با توجه به جنس و نوع کتتر استفاده شده انتخاب شود .(Category IB)

11-در اطفال بالای 2 سال در صورتیکه شاخص عفونت محل کتتر با وجود رعایت تمامی شرایط ، رضایت بخش نباشد می توان از اسفنج آغشته به کلرهگزیدین در محل ورود کتتر استفاده کرد .(Category IB)

12-محل ورود کتتر را در زمان تعویض پانسمان با لمس ناحیه بررسی کنید . در صورت وجود درد ، تب با منبع ناشناخته و دیگر شواهد بالینی یا کشت خون مثبت ، نسبت به تعویض پانسمان و بررسی مجدد محل ورود کتتر اقدام کنید.(Category IB)

13-بیمار را تشویق کنید که هر نوع مشکلی از ناحیه کتتر را گزارش نماید .(Category IIتاییدیه بالینی)

 

در مورد بهداشت بیمار:

1-    برای شستشوی روزانه پوست اندام کتتر گذاری شده از کلرهگزیدین 2 درصد استفاده کنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

2-    برای تامین ثبات کتتر و جلوگیری از خروج آن از بخیه استفاده نکنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

 

در مورد استفاده از کتترها و کافهای آغشته به آنتی بیوتیک یا آنتی سپتیک:

1-    در صورتیکه با وجود شیوه های معمول کتتریزاسیون ، شاخص کنترل عفون کتتر ها مطلوب نباشد از کتتر ورید مرکزی  آغشته به کلرهگزیدین/ سیلور سولفادیازین یا ریفامپین / مینوسیکلین  استفاده کنید  .()

2-    سه اقدام مهمی که می تواند شاخص عفونت کتتر ها را بهبود بخشد عبارتند از :

-         آموزش کارکنان دخیل در کتتر گذاری و نگهداری و استفاده از کتتر ها

-         حداکثر استفاده از پوشش های حفاظتی و رعایت اصول آسپتیک

-         استفده از کلرهگزیدین نیم درصد برای آماده و تمیز کزدن پوست محل ورود کتتر ورید مرکزی  .(Category IA)

 

در مورد پروفیلاکسی سیستمیک آنتی بیوتیک :

1-بطور معمول از آنتی بیوتیک سیستمیک قبل یا در طول استفاده از کتتر ورید مرکزی  با انگیزه پیشگیری از رشد میکربی (کلونیزاسیون) استفاده نکنید .(Category IB)

 

در مورد استفاده از پماد آنتی بیوتیک یا آنتی سپتیک :

-         در مورد کتترهای همودیالیز ، بعد از جاگذاری کتتر و در پایان هر نوبت همودیالیز از پماد آنتی سپتیک حاوی ید یا پماد حاوی باکتریسین/گرامایسین / پلی میکسین B استفاده کنید . احتمال تداخل  اثر این داروها با مواد بکار رفته در کتتر همودیالیز را با توجه به دستور سازنده آن بررسی کنید .(Category IB)

 

در مورد استفاده از محلول آنتی باکتریال :

در بیمارانیکه ضرورت نگهداری طولانی مدت کتتر وجود دارد و در آنها علیرغم تمهیدات مناسب و اقدامات آسپتیک ، سابقه عفونت های مکرر خونی مرتبط با کتتر وجود دارد از مسیر بندهای محلول آنتی باکتریال (antimicrobial lock sulution) استفاده کنید . (Category IIتاییدیه بالینی)

در مورد استفاده از ضد انعقاد ها :

-         بطور معمول با انگیزه کاهش دادن ریسک عفونت های مرتبط با کتتر از داروهای ضد انعقادی استفاده نکنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

در مورد تعویض کتتر های محیطی و میدلاین ها :

1-    در بالغین الزامی به تعویض کتتر های ورید محیطی (آنژیوکت ها) در کمتر از 72 تا 96 ساعت (با انگیزه کاهش ریسک عفونت ) وجود ندارد .(Category IB)

2-    در مورد عدم تعویض کتتر های محیطی در بالغین تا زمان بروز علائم بالینی شواهد کافی وجود ندارد .(موضوع مبهم)

3-    در کودکان تعویض کتترهای محیطی تا زمان بروز علائم بالینی( عفونت و فلبیت) ضرورت ندارد .(Category IB)

4-    تعویض کتتر های میدلاین فقط  زمانی صورت میگیرد که اندیکاسیون خاصی داشته باشد .(Category IIتاییدیه بالینی)

 

در مورد تعویض کتتر ورید مرکزی  ، کتترهای کت دان و کتتر های همودیالیز :

1-    تعویض کتتر های فوق و همچنین کتتر شریان ریوی بطور روتین (با انگیزه کاهش ریسک عفونت ) انجام نشود .(Category IB)

2-    کتتر ورید مرکزی  و کت دان ها را فقط بخاطر بروز تب خارج نکنید .ابتدا منشا عفونت و علت تب را بررسی کنید و فقط اگر منشا عفونت از کتتر بود یا تب منشا غیر عفونی داشت کتتر را خارج کنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

3-    سیم های مسیر یاب (گواید وایر) کتتر های غیر تونلی را بطور روتین (با انگیزه کاهش ریسک عفونت ) تعویض نکنید .(Category IB)

4-    برای تعویض کتتر های غیر تونلی مشکوک به عفونت نیازی به تعویض سیم های مسیریاب نیست .(Category IB)

5-    اگر کتتر غیر تونلی به دلایلی غیر از عفونت و یا گرفتگی و اختلال عملکرد باشد سیم مسیر یاب را با کتتر تعویض نمایید ..(Category IB)

6-    بعد از کار گذاری سیم مسیر یاب ، دستکش استریل خود را برای جاگذاری کتتر تعویض کنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

 

در مورد کتترهای شریان محیطی و تجهیزات مانیتورینگ فشار در بالغین و اطفال :

1-    در بالغین استفاده از شریانهای رادیال ، براکیال و دورسال پدیس نسبت به شریانهای فمورال و آگزیلاری ارجحیت دارد و ریسک عفونت را کاهش می دهد .(Category IB)

2-    در کودکان از شریان براکیال استفاده نکنید. در این سنین شریانهای رادیال ، دورسال پدیس و تیبیای خلفی نسبت به شریانهای آگزیلاری  و فمورال ار جحیت دارد .(Category IIتاییدیه بالینی)

3-    در هنگام جاگذاری کتتر شریان محیطی از پوشش حفاظتی سبک ( شامل کلاه ، ماسک ، دستکش استرسل و یک شان استریل پرفوره) استفاده کنید  .(Category IB)

4-    هنگام جاگذاری کتتر شریان فمورال و آگزیلاری از حداکثر پوشش حفاظتی استریل استفاده کنید  .(Category IIتاییدیه بالینی)

5-    تعویض کتتر شریان محیطی منوط به بروز اندیکاسیون بالینی باشد .(Category IIتاییدیه بالینی)

6-    در صورت عدم نیاز به استفاده از کتتر شریان محیطی در اولین فرصت آنرا خارج کنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

7-    تا حد امکان از تجهیزات و رابط های یکبار مصرف استفاده کنید .(Category IB)

8-    تعویض روتین کتتر شریانی (با انگیزه کاهش ریسک عفونت ) انجام نشود .(Category IIتاییدیه بالینی)

9-    رابط کتتر شریانی (ترانسدیوسر اندازه گیری فشار) را هر 96 ساعت تعویض کنید. بقیه اجزای سیستم اندازه گیری فشار شریانی را همزمان با تعویض ترانسدیوسر تعویض کنید .(Category IB)

10-سیستم و مسیر اندازه گیری فشار شریانی را استریل نگهدارید .(Category IA)

11-تعداد دفعات دستکاری و تزریقات داخل سیستم اندازه گیری فشار شریانی را به حداقل ممکن کاهش دهید . برای باز نگهداشتن مسیر شریانی از یک سیستم انفوزیون مداوم بجای تزریقات مکرر استفاده کنید  .(Category IIتاییدیه بالینی)

12-اگر سیستم مانیتورینگ فشار شریانی از طریق یک دیافراگم (پرده محافظ) متصل باشد این پرده را قبل از هر تماسی با محلول آنتی سپتیک مناسب اسکراب کنید .(Category IA)

13-در مسیر مانیتورینگ فشار شریانی ، محلولهای قندی یا محلولهای تغذیه وریدی تزریق نکنید .(Category IA)

14-آگر استفاده از ترانسدیوسر یکبار مصرف مقدور نباشد ترانسدیوسر قابل شستشو را با توجه به دستور سازنده آن استریل و مجدد  استفاده کنید  .(Category IA)

 

در مورد تعویض ست های تزریق و سرم :

1-    در صورتیکه مسیرست سرم بطور مداوم متصل باقی بماند  و از مسیر آن خون و فرآورده های خونی یا  محلولهای حاوی چربی ، پروتئین و گلوکز هایپرتونیک انفوزیون نشده باشد ست سرم را در فاصله کمتر از 96 ساعت (حداکثر یک هفته ) تعویض نکنید .(Category IA)

2-    در مورد زمان مناسب تعویض ست سرمهایی که به دفعات قطع و وصل می شوند شواهد کافی وجود ندارد .(موضوع دارای ابهام)

3-    در مورد زمان مناسب تعویض نیدلهای پورت های کاشتنی شواهد کافی وجود ندارد.(موضوع دارای ابهام)

4-    زمان مناسب تعویض ست هایی که برای تزریق خون و فرآورده های خونی و محلولهای حاوی چربی ، پروتئین و گلوکز هایپرتونیک (بصورت مخلوط با هم یا مستقل) حداکثر تا24 ساعت از زمان شروع تزریق می باشد .(Category IB)

5-    ست هایی که برای تزریق پروپوفول استفاده می شود را هر 6 تا 12 ساعت (همزمان با تعویض ویال پروپوفول) بسته به توصیه شرکت سازنده تعویض کنید .(Category IA)

 

در مورد کتتر های وریدی بدون نیدل (آنژیوکت ها و ... ):

1-    در شرایط مناسب ، آنژیوکت را همزمان با ست سرم تعویض کنید . تعویض آنژیوکت در فواصل کمتر از 72 ساعت منفعتی ندارد .(Category IIتاییدیه بالینی)

2-    آنژیوکت ها را (با انگیزه کاهش ریسک عفونت ) در فواصل کمتر از 72 ساعت تعویض نکنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

3-    از سالم بودن ست و رابط ها و عدم نشت آنها در طول تزریق اطمینان حاصل کنید .(Category IIتاییدیه بالینی)

4-    برای کاهش ریسک آلودگی ، قبل از جاگذاری آنژیوکت ، پوست محل ورود را با محلول مناسب اسکراب کنید .(مثل کلرهگزیدین ، پویدین آیداین ، یدوفور یا الکل 70 درصد ) . و برای دسترسی عروقی ازوسایل و ست های استریل استفاده کنید .(Category IA)

5-    برای دسترسی به وریدهای محیطی از آنژیوکت بدون نیدل استفاده کنید .(Category IC )

6-    برای بستن جریان محلول  در مسیر ست سرم ، مسیربند یا قفل سرم (کلیپس!) که از بیرون باز و بسته می شوند نسبت به دریچه های مکانیکی داخلی برای کاهش ریسک عفونت ارجحیت دارند .(Category IIتاییدیه بالینی)

 در مورد روشهای بهبود فرایند های کاری :

-         از روش بهبود عملکرد خاص بیمارستانی یا روشهای مشارکتی برای ارتقای پذیرش و مقبولیت فرایندها مبتنی بر شواهد استفاده کنید  .